La publication il y a plus de 10 ans, de l’étude randomisée WHI [1] a représenté un tournant majeur pour la prise en charge hormonale de la phase post-ménopausique. La balance bénéfices/risques des THM et leurs conditions de prescription ont été remises en cause par les autorités de santé. Les dernières recommandations de l’Afssaps de janvier 2006 pour la prévention de l’ostéoporose [2] soulignent ainsi que le THM ne peut être indiqué que s’il existe des troubles climatériques, la durée de la prescription étant fonction de ces troubles ou chez une femme non symptomatique, en cas d’intolérance ou d’inefficacité des autres traitements de l’ostéoporose.

De fait, l’utilisation des THM a chuté dans tous les pays industrialisés avec en France, une baisse de plus de 70 % des prescriptions depuis 2002. De plus, et au-delà d’une moindre utilisation, les modalités des THM ont été modifiées avec une baisse des posologies estrogéniques et une durée de traitement plus courte.

On peut donc s’interroger sur les conséquences de telles modifications pour la prise en charge des femmes après la ménopause et, en particulier, pour la prévention de l’ostéoporose.

Perte osseuse et THM

Rappelons, en effet, que la carence estrogénique est le déterminant physiopathologique majeur de l’ostéoporose post-ménopausique. Elle entraîne une activation du recrutement des ostéoclastes et de leur activité, ce qui a pour conséquence une augmentation de la résorption osseuse. Il en résulte une accélération de la perte osseuse et des altérations de la micro-architecture avec désorganisation des travées osseuses qui vont contribuer à fragiliser le tissu osseux et augmenter le risque de fracture [3-5]. Ces modifications sont plus particulièrement présentes en début de ménopause au niveau de l’os trabéculaire (vertèbres, extrémité inférieure du radius) qui est le plus sensible aux variations hormonales.

Par ailleurs, les estrogènes ont largement fait la preuve de leur efficacité pour prévenir la perte osseuse et les anomalies micro-architecturales liées à la ménopause. L’étude WHI a confirmé sans ambiguïté, l’efficacité du THM pour diminuer l’incidence des fractures ostéoporotiques à tous les sites osseux [6]. Enfin, il est important de souligner que le THM est, à ce jour, le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité dans une population à faible risque de fracture, comme en témoigne une incidence 10 à 15 fois plus faible dans l’étude WHI que dans[...]

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